ГБОУ ВПО “Уральский государственный медицинский университет” Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии
Методические указания к практическим занятиям для студентов
ООП специальности 060301.65 Фармация Дисциплина С2.Б.11 Микробиология
1. Тема: Возбудители вирусных гепатитов.
2. Цели занятия : Изучить со студентами строение возбудителей вирусных гепатитов, патогенез вирусных гепатитов, методы диагностики, профилактики и лечения вирусных гепатитов.
3. Задачи занятия:
3.1. Изучение строения и репродукции возбудителей вирусных гепатитов.
3.2. Изучение патогенеза, диагностики, профилактики и лечения вирусных гепатитов.
3.3. Выполнение самостоятельной работы.
компетенции |
||||
Способность и |
Структуру |
Применять |
||
готовность |
возбудителей |
элементы методик |
биологическим |
|
анализировать |
вирусных |
лабораторных |
понятийным |
|
социально значимые |
гепатитов |
исследований |
аппаратом |
|
проблемы и процессы, |
||||
использовать на |
||||
практике методы |
||||
гуманитарных, |
||||
естественнонаучных, |
||||
медико-биологических |
||||
и клинических наук в |
||||
различных видах |
||||
профессиональной и |
||||
социальной |
||||
деятельности |
||||
Способность и |
Принципы |
Пользоваться |
Пользоваться |
|
готовность к участию |
диагностики, |
инструментарием |
инструментарием |
|
в постановке научных |
профилактики и |
при проведении |
при проведении |
|
задач и их |
лечения вирусных |
диагностических |
диагностических |
|
экспериментальной |
гепатитов |
исследований |
манипуляций |
|
реализации |
4. Продолжительность занятия в академических часах : 3 часа.
5. Контрольные вопросы по теме:
5.1. Строение и репродукция вируса гепатита А.
5.2. Патогенез и клиника гепатита А.
5.3. Диагностика гепатита А.
5.4. Профилактика и лечение гепатита А.
5.5. Строение и репродукция вируса гепатита В.
5.6. Патогенез и клиника гепатита В.
5.7. Диагностика гепатита В.
5.8. Профилактика и лечение гепатита В.
5.9. Строение и репродукция вируса гепатита С.
5.10. Патогенез и клиника гепатита С.
5.11. Диагностика гепатита С.
5.12. Профилактика и лечение гепатита С.
6. Задания и методические указания к их выполнению .
На занятии студенту необходимо:
6.1. Ответить на вопросы преподавателя.
6.2. Принять участие в обсуждении изучаемых вопросов.
6.3. Выполнить самостоятельную работу.
Теоретическая справка Возбудители вирусных гепатитов:
- вирус гепатита А (НАV);
- вирус гепатита В (HBV);
- вирус гепатита С (HCV);
- вирус гепатита D (HDV);
- вирус гепатита E (HEV);
- вирус гепатита F (HFV);
- вирус гепатита G (HGV).
Вирусные гепатиты подразделяются на 2 группы:
- энтеральные гепатиты (гепатиты А и Е);
- парентеральные гепатиты (гепатиты В, С, D, F, G).
I. Вирус гепатита А
Гепатит А (болезнь Боткина) – это инфекционное заболевание,
характеризующееся поражением печени. Болезнь проявляется лихорадкой, интоксикацией, желтухой, склонностью к эпидемическому распространению. Антропоноз. Вирус впервые выделил С. Фейнстоун (1973 г.).
Таксономия . Вирус гепатита А включён в род Hepatovirus семейства
Picornaviridae.
Морфология . Вирионы сферической формы размером 25-30 нм. Геном образует несегментированная молекула плюс-РНК , окруженная капсидом . Геном имеет белок VPg. Нуклеокапсид кубической симметрии. Суперкапсид отсутствует.
Репродукция . Вирус высвобождается из клеток путем экзоцитоза.
Эпидемиология . Резервуар возбудителя и источник инфекции - больной человек. Больной выделяет возбудитель с фекалиями со второй половины инкубационного периода (в течение 2-3 недель до начала желтушного периода) и в течение первых 3-5 суток желтушного периода. Передача возбудителя происходит фекально-оральным путём (через воду, пищевые продукты, грязные руки, различные предметы обихода). Пик заболеваемости приходится на позднюю осень
или зиму. Преимущественно болеют дети в возрасте 4-15 лет. Возможны водные и пищевые эпидемические вспышки. Гепатит А распространен повсеместно, но особенно в местах с дефицитом воды, плохими системами канализации и водоснабжения, а также при низком гигиеническом уровне жизни населения. После перенесённого заболевания формируется стойкая невосприимчивость к повторному заражению.
Устойчивость . Вирус гепатита А устойчив в окружающей среде, при 21°С сохраняется несколько недель; при 60°С сохраняется в течение 12 часов, при кипячении погибает в течение 5 минут. Вирус хорошо переносит низкие температуры, устойчив к хлору, благодаря чему сохраняется в очищенной питьевой воде.
Патогенез поражений . Попадая в организм человека с водой или пищей, вирус гепатита А размножается в эпителии слизистой оболочки тонкой кишки и регионарных лимфоидных тканях. Затем наступает фаза кратковременной вирусемии. Максимальная концентрация вируса в крови возникает в конце инкубационного периода и в преджелтушном периоде. В это время возбудитель также выделяется с фекалиями. Основная мишень для цитопатогенного действия – гепатоциты (гепатотропизм вируса ), куда вирус поступает через портальную вену. Репродукция вируса в цитоплазме гепатоцитов приводит к гибели клеток в результате иммунопатологических механизмов. Цитопатический эффект усиливают NК-клетки, активированные интерфероном, синтез которого индуцируется вирусом.
Клиника . Инкубационный период составляет от 15 до 50 дней, чаще около месяца. Начало острое: повышение температуры и явления со стороны желудочнокишечного тракта (тошнота, рвота). На 5-7 день развивается желтуха склер, кожных покровов. Клиническое течение заболевания в основном легкое, без особых осложнений, у детей до 5 лет чаще всего бессимптомное. Продолжительность заболевания 2-3 недели. Хронические формы не развиваются.
Иммунитет . После перенесенного заболевания формируется стойкий пожизненный иммунитет. В начале заболевания в крови появляются IgM, которые сохраняются в организме в течение 4-6 месяцев и имеют диагностическое значение. Позднее появляются IgG. Помимо гуморального иммунитета в кишечнике развивается и местный иммунитет. У детей первого года жизни обнаруживаются антитела, полученные через плаценту от матери.
Принципы микробиологической диагностики. Материал для исследования – сыворотка крови и испражнения. Маркёры репликации вируса - антитела (IgM и IgG) к антигенам вируса гепатита А и вирусная РНК. Указанные маркёры определяют в ИФА и РИА.
Лечение . Средства специфической противовирусной химиотерапии отсутствуют, лечение симптоматическое .
Профилактика . Разработанный сывороточный иммуноглобулин
предупреждает развитие заболевания в течение 3 месяцев, а также значительно смягчает течение заболевания. Его применяют по эпидпоказаниям для пассивной иммунизации лиц, направляющихся в эндемичные районы. Для активной иммунопрофилактики вирусного гепатита А используют инактивированную культуральную концентрированную вакцину . Разработана также рекомбинантная генно-инженерная вакцина .
Общие профилактические мероприятия направлены на улучшение санитарной обстановки, включают соблюдение карантинных мероприятий, улучшение условий водоснабжения и повышение гигиенической культуры населения.
II. Вирус гепатита В
Гепатит В - инфекционное заболевание с парентеральным механизмом передачи, клинически и морфологически характеризующееся поражением печени с возможностью развития острой печеночной недостаточности, хронического гепатита, цирроза печени и первичного рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы). Возбудитель впервые обнаружили Д. Дейн и соавт. в 1970 г. (частица Дейна).
Таксономия . Вирус гепатита В включён в состав рода Orthohepadnavirus
семейства Hepadnaviridae.
Морфология . Вирионы вируса гепатита В сферической формы 42-47 нм в диаметре, имеют суперкапсид . Сердцевина вириона имеет кубический тип симметрии и состоит из 180 белковых частиц (сердцевинный НВс-антиген). Внутри сердцевины находится ДНК , фермент ДНК-полимераза и НВе-антиген. Липидсодержащая поверхностная оболочка включает HBs-антиген. Геном вируса гепатита В представлен двунитевой кольцевой ДНК, одна нить которой короче (неполная плюс-нить) другой нити. В состав сердцевины также входит ДНК-зависимая ДНК-полимераза, связанная с минус-цепью ДНК.
Репродукция . После адсорбции внутрь клетки проникает сердцевина вируса. Затем неполная нить ДНК достраивается; формируется полная двунитевая кольцевая ДНК и созревающий геном попадает в ядро клетки. Здесь клеточная ДНК-зависимая РНК-полимераза синтезирует разные иРНК (для синтеза вирусных белков) и РНК-прегеном - матрицу для репликации генома вируса. Далее иРНК перемещаются в цитоплазму и транслируются с образованием белков вируса. Белки сердцевины вируса собираются вокруг прегенома. Под действием РНК-зависимой ДНК-полимеразы вируса на матрице прегенома синтезируется минус-нить ДНК, на которой образуется плюс-нить ДНК. Оболочка вириона формируется на НВsсодержащих мембранах эндоплазматической сети или аппарата Гольджи. Вирион выходит из клетки экзоцитозом.
Устойчивость . Вирус гепатита В отличается высокой устойчивостью к факторам окружающей среды. Температуру минус 20°С выдерживает более 10 лет. При 100°С сохраняет жизнеспособность в течение 5 минут. Вирус устойчив к длительному воздействию кислой среды, УФ-излучению, действию спирта, фенола. Чувствителен к действию формалина, эфира, хлороформа.
Эпидемиология. Основной резервуар и источник возбудителя -
инфицированный человек (вирусоносители, больные острой и хронической формами). Основные пути передачи вируса гепатита В - инъекционный, гемотрансфузионный и половой. Также показана возможность вертикальной передачи вируса гепатита В от матери к плоду. У инфицированных лиц вирус находится во всех биологических жидкостях – крови, слюне, моче, сперме, синовиальной жидкости, цереброспинальной жидкости, грудном молоке. В крови вирус появляется за 2-3 месяца до наступления симптомов поражения печени и сохраняется до 5 лет после клинического выздоровления.
Основные группы риска - медицинские работники; лица, получающие гемотрансфузии или препараты крови; наркоманы, вводящие наркотики внутривенно; больные гемофилией; лица, находящиеся на гемодиализе; дети матерей-носителей HBsAg; половые партнёры носителей вируса.
Антигенная структура.
HBsAg . Первый идентифицированный антиген вируса гепатита В; впервые его выделил Б. Блюмберг (1963) из крови австралийского аборигена, поэтому этот антиген также называют австралийским. HBsAg появляется в крови через 1,5 месяца после инфицирования; постоянно циркулирует в сыворотке инфицированных лиц. HBsAg обнаруживается в крови не только в составе вирионов, но и в виде самостоятельных фрагментов.
HBcAg . Сердцевинный HBcAg обнаруживают только в сердцевине частиц Дейна, в свободном состоянии в крови этот антиген не обнаруживается. Антиген маркирует репликацию вируса в гепатоцитах. Может быть обнаружен только при морфологическом исследовании биоптатов или аутопсийного материала печени. В крови в свободном виде его не определяют.
HBeAg . Появляется в сыворотке в инкубационном периоде, сразу после появления HBsAg. HBeAg можно расценивать как наиболее чувствительный диагностический показатель активной инфекции. Обнаружение HBeAg у пациентов с хроническим гепатитом указывает на активацию процесса, что представляет высокую эпидемическую опасность.
ДНК появляется в сыворотке одновременно с другими антигенами вируса. Исчезает из кровотока в начале второй недели острого заболевания. Длительное персистирование - свидетельство хронической инфекции. В диагностике острого гепатита В определение ДНК используют редко.
Патогенез . Вирус гепатита В гематогенно заносится в печень и размножается в гепатоцитах. После проникновения вируса в гепатоцит возможно развитие двух типов вирусной инфекции – интегративной и продуктивной.
Интегративная инфекция сопровождается интеграцией вирусной ДНК в хромосому гепатоцита с образованием провируса. При этом синтезируется HBsантиген. Клинически это проявляется вирусоносительством, развитием первичного рака печени.
Продуктивная инфекция сопровождается формированием новых вирусных частиц. Клинически это проявляется активным инфекционным процессом в виде острого или хронического гепатита. Маркером этого является появление в крови анти-HBс-IgM антител. Разрушение гепатоцитов опосредуется CD8 Т-лимфоцитами, которые взаимодействуют с НВс-антигеном на поверхности зараженных гепатоцитов. Во второй половине инкубационного периода (40-180 суток) вирус выделяют из крови, спермы, мочи, фекалий и секрета носоглотки.
Клиника . Инкубационный период – 3-6 месяцев. При интегративной инфекции наблюдается вирусоносительство без проявления клинических симптомов. При продуктивной инфекции поражение печени сопровождается развитием желтухи. Возможны и безжелтушные формы.
Принципы микробиологической диагностики. Маркёры репликации вируса гепатита В - HBeAg, антитела (IgM) к HBcAg, ДНК вируса и вирусная ДНКполимераза. Для выявления HBsAg и HBeAg применяют ИФА и РНГА;
исследования дополняют выявлением ДНК вируса гепатита В и вирусной ДНКполимеразы. Вирусспецифические антитела к HBsAg, HBcAg, HBeAg определяют в ИФА и РНГА. На наличие “свежей” инфекции указывают высокие титры HBsAg и IgM к HBsAg и HBcAg. У пациентов с клинически проявляющимся гепатитом титр HBsAg сначала растёт, а затем снижается. Антитела к HBsAg можно выявить только через несколько недель, что объясняют их активным связыванием в иммунные комплексы. В течение этого периода можно обнаружить лишь антитела к HBcAg.
Антитела к HBcAg . Важный диагностический маркер инфицирования, особенно при отрицательных результатах выявления HBsAg:
- IgM к HBcAg. Один из наиболее ранних сывороточных маркёров вирусного гепатита В. При хроническом гепатите маркируют репликацию вируса и активность процесса в печени;
- IgG к HBcAg. Сохраняются многие годы. Свидетельствуют об имеющейся или ранее перенесённой инфекции.
Антитела к HBeAg . Серологический маркёр интеграции вируса. В комплексе с IgG НВсАg и НВsАg свидетельствуют о полном завершении инфекционного процесса.
Антитела к НВsАg . Свидетельствуют о завершении вирусной инфекции. Лечение . Средства специфической терапии отсутствуют, лечение в
основном симптоматическое. Применяют ингибиторы ДНК-полимеразы (ламивудин), α-интерферон, виферон, амиксин.
Иммунопрофилактика . Пассивная иммунизация специфическим Ig (НВIg) показана лицам, контактировавшим с инфицированным материалом и носителями НВsАg (включая половых партнёров и детей, родившихся от НВsАg-положительных матерей). Для активной иммунизации разработаны два типа вакцин. Первые готовят из плазмы пациентов, содержащей антиген вируса гепатита В. Вторую группу составляют рекомбинантные вакцины (Recombivax В, Engerix В), полученные методом генной инженерии на культурах пекарских дрожжей (Saccharomyces cerevisiae ) и содержащие HBs-антиген.
III. Вирус гепатита С
Гепатит С – это антропонозное вирусное заболевание с парентеральным механизмом заражения, протекающее в виде посттрансфузионного гепатита с преобладанием безжелтушных и легких форм и склонное к хронизации.
Вирус гепатита С относится к семейству Flaviviridae (лат. flavus - желтый) роду Hepacivirus (лат. hepar - печень). Вид – вирус гепатита С, Hepatitis C virus (HCV) .
Вирионы вируса гепатита С имеют сферическую форму размером 55-65 нм. Геном представлен линейной плюс-РНК. Снаружи вирион окружен липидным суперкапсидом с белковыми выступами. Репродукция вируса происходит в цитоплазме инфицированной клетки.
Резистентность . Вирус во внешней среде нестоек.
Эпидемиология. Источник инфекции - инфицированный человек.
Механизм передачи – парентеральный. Пути передачи – при переливании крови, трансплацентарно, половым путем.
Клиника . Различают следующие периоды заболевания: 1. Инкубационный период – 6-8 недель.
2. Преджелтушный период – 1-2 недели.
3. Разгар заболевания – развитие желтухи, продолжительность – 2-3 недели. Отмечается повышение уровня билирубина, АЛТ, интоксикация, гепато- и спленомегалия. Заболевание протекает в виде острого или хронического гепатита. Часто встречаются безжелтушные формы.
Диагностика осуществляется с помощью ПЦР (вирусный геном определяется уже в инкубационном периоде). Антитела (анти-HCV) выявляются при иммуноферментном анализе от нескольких дней до нескольких недель после начала заболевания.
После обсуждения теоретических вопросов преподаватель объясняет порядок проведения самостоятельной работы.
Самостоятельная работа:
1. Постановка опыта по выявлению IgM к HAV в сыворотках крови больных гепатитом. Реакцию ставят в микропланшетах в верхнем ряду с сыворотками №№1, 2, 3, 4 (лунки 1, 3, 5, 7), положительной контрольной сывороткой “K+HAV” (лунка 9), отрицательной контрольной сывороткой “K-HAV” (лунка 11). При наличии IgM
к HAV в испытуемых сыворотках (№№2 и 3) раствор субстрата из бесцветного становится розовым, как и в лунке №9 с положительной контрольной сывороткой. В лунке №11 с отрицательной контрольной сывороткой раствор не изменяет окраски.
2. Постановка ИФА для выявления HBsAg в сыворотках крови больных гепатитом. Реакцию ставят в микропланшетах в верхнем ряду с сыворотками больных №№5, 6, 7, 8 (лунки 1, 3, 5, 7), положительной контрольной сывороткой “K+HBs” (лунка 9) и отрицательной контрольной сывороткой “K-HBs” (лунка 11). При наличии HBsAg в испытуемых сыворотках раствор субстрата становится розовым, как и в лунке №9 с положительной контрольной сывороткой. В лунке №11 с отрицательной контрольной сывороткой цвет раствора не меняется.
7. Оценивание знаний, умений, навыков по теме занятия:
Ответы на вопросы и активность на занятии оцениваются по 5-балльной системе.
8. Литература для подготовки темы:
8.1. Основная:
1. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: учебник для студентов медицинских вузов. Под ред. А.А. Воробьева. Учебники и учеб. пособия для высшей школы. Издательство: Медицинское информационное агентство, 2012. – 702 с.
2. 2-х т. Том 1: учеб. по дисциплине “Микробиология, вирусология и иммунология” для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по специальностям 060101.65 “Лечеб. дело”, 060103.65 “Педиатрия”, 060104.65 “Медико-профилакт. дело” / под ред. В.В. Зверева, М.Н. Бойченко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 448 с.: ил.
3. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. В 2-х т. Том 2: учеб. по дисциплине “Микробиология, вирусология и иммунология” для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по специальностям 060101.65
“Лечеб. дело”, 060103.65 “Педиатрия”, 060104.65 “Медико-профилакт. дело” / под ред. В.В. Зверева, М.Н. Бойченко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 480 с.: ил.
8.2. Дополнительная:
1. Коротяев А.И. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология: Учебник для студентов мед. вузов / А.И. Коротяев, С.А. Бабичев. - 5-е изд., испр. и
доп. – СПб.: СпецЛит, 2012. – 759 с.: ил.
2. Медицинская микробиология: учебник. 4-е изд. Поздеев О.К. / Под ред. В.И. Покровского. – 2010. – 768 с.
Методические указания переработаны и дополнены профессором Литусовым Н.В.
Обсуждены на заседании кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии.
Гепатит В. Несмотря на то, что существуют непреодолимые трудности в искусственном культивировании вируса, огромное количество информации о его структуре получено путем изучения его антигенов в крови инфицированных. Эта информация показала, что HBV – уникальный, не похожий на все другие известные группы вирусов, поражающих человека. Сходные вирусы обнаружены лишь у некоторых животных, например, у пекинских уток, бурундуков (земляных белок). Внастоящее время все эти вирусы выделены в отдельную группу, названную Hepadna vruses.ь Уникальность этого вируса состоит в том, что его антиген был детально изучен за несколько лет до того, как была выделена собственная вирусная частица.
Поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg). В 1984 г. в крови инфицированных австралийских аборигенов, были обнаружены вирусоподобные частицы, названные австралийским антигеном, или антигеном, ассоциированным с HB. Эти частицы не содержали нуклеиновой кислоты, но в их составе было обнаружено избыточное количество вирусной оболочки. Стандартным для обозначения этих структур наименованием стало HBsAg, что означает «поверхностный антиген вируса гепатита В».
Частицы Дейна. В 1970 году в сыворотке крови больных НВ пациентов обнаружили крупные частицы (42 нм), названные по имени автора открытия «частицы Дейна». Их концентрация в крови больных много меньше, чем HBsAg, они содержат ДНК и два фермента – ДНК-полимеразу и протеин-киназу, и ответственны за инфекционные свойства HBV.
HBcAg. При расщеплении частицы Дейна неионными детергентами удалось разделить ее на HBsAg и внутреннюю сердцевину core диаметром 27 нм, содержащую один антиген, названный HBcAg, вирусную ДНК и ферменты.
HBeAg. Антиген е, обозначенный позже как HBeAg был обнаружен также в сыворотке крови. Это крупный белок, антигенная функция которого не до конца изучена. Он тесно интегрирован с core, связан с активной репродукцией вируса в печени, и обнаруживается только у пациентов с HBsAg. Обнаружение этого антигена важно, так как его присутствие означает активную фазу болезни и высокую заразительность больного.
Перечисленные антигены, могут привести к образованию соответствующих антител – анти-HBs, анти-HBc и анти-Be.
Дифференциальная характеристика гепатита А и гепатита В
Характеристики |
Гепатит А |
Гепатит В |
Продолжительность инкубационного периода |
||
Механизм передачи |
фекально-оральный |
парентеральный |
Источник инфекции |
больной или носитель |
|
носительство |
||
заболеваемость |
чаще в теплое время года |
в течении всего года |
Поражаемый возраст |
преимущественно дети |
преимущественно взрослые |
преимущественно у взрослых |
преимущественно у взрослых |
|
Вирусемия |
за 2-3 недели до заболевания и до 1-2 недель после выздоровления |
несколько недель до болезни и месяц после выздоровления |
Вирус в фекалиях |
за 2-3- недели жл заболевания и до 1-2 недель после выздоровления |
отсутствует |
Размер вириона |
||
Тип нуклеиновой кислоты |
||
Диагноз основывается |
преимущественно на клинических, биохимических и эпидемиологических данных |
биохимические тесты, клинические симптомы, анамнез и присутствие HBsAg в крови |
Применение иммуноглобулина для профилактики |
эффективно |
безрезультатно |
Антигены и соответствующие им антитела служат маркерами (признаками наличия гепатита В у пациента. В отдельных случаях их комбинация позволяет определить стадию болезни, что используется при клинико-диагностическом исследовании.
Репликация HBV также уникальна. Вирусный геном состоит из 3000-3300 нуклеотидов; обе нити двойной спирали линейны, и кольцевая конфигурация устанавливается путем соединения конца в определенном участке. Минус-нить ДНК одинакова на всем протяжении и состоит из 3200 нуклеотидов. Плюс-нить имеет разные размеры, благодаря тому, что имеется неодинаковая щель между концами (дефект в структуре). Во время инфекции ДНК-полимераза в нуклеокапсиде core активируется и завершает синтез этой нити, используя минус-нить в качестве матрицы. Отдельные детали этого процесса выявили некоторые сходства в репликации HBV и ретровирусом.
Гепатита В эпидемиология
.
Уже первыми исследованиями была установлена связь между заболеванием и предшествующим ему переливанием крови или сыворотки, инфицированных доноров, что нашло отражение в прежнем названии этой болезни – «сывороточный гепатит». Однако позже, используя более совершенные методы выявления вирусов и его антигенов, удалось показать, что у больных и носителей зараженными могут быть также слюна, вагинальный секрет, семенная жидкость, грудной молоко. Вирус может находиться и в моче и фекалиях больного. Зараженными могут быть взятые для пересадки ткани и органы.
Безусловно, наибольшее распространение связано с механическим переносом крови или ее продуктов при переливании, инъекциях наркотических препаратов, также экзотических манипуляциях, как татуировка, прокалывание ушей, иглоукалывание и других ситуациях, при которых кровь носителя непосредственно (через загрязненные кровью иглы и инструменты) может попасть в кровь здорового человека. Новорожденные могут заражаться при рождении, особенно, если у матери в крови имеется HBeAg, что, является свидетельством активной репродукции HBV. В этом случае вирус может находиться и в молоке и может быть передан младенцу при кормлении.
Вирус гепатита В – представляет опасность для персонала больниц в связи с их постоянным контактом с кровью, препаратами изготовленными из крови, секретами и экскретами больных, в которых не всегда можно исключить наличие вируса. Реципиенты крови, плазмы, эритроцитарной массы, криопрецинитата протеина и факторов антитромбина подвергаются постоянному риску инфицирования HBV, так как исключить попадание вируса в эти продукты не всегда удается.
HBV является очень устойчивым вирусом. Он выдерживает кипячение не менее 30 мин, устойчив к действию УФО дезинфицирующих веществ. Надежная стерилизация инструмента достигается путем кипячения в содовом растворе с последующим автоклавированием при 1200С в течении 40 минут.
Гепатит В. Патогенез и клиника.
Механизм передачи – парентеральный, путь передачи – трансфузионный, инъекционный, половой, возможна инфекция в родах. Заражающая доза очень мала и составляет примерно 105 вирусных геномов. Инкубационный период зависит от количества попавшего в организм вируса и может длиться от 1,5 месяцев до 180 дней. Началом заболевания считается повышение уровня трансаминаз и, возможно, билирубина, однако, этому могут предшествовать симптомы общего характера, как-то: потеря аппетита, чувство переполнения в области желудка и кишечника, тошнота, рвота.
Продолжительность острой фазы (разгар) инфекции – от двух до 12 недель, но, следует отметить, что в большинстве случаев наблюдается стертая клиника. В типичных случаях – выраженная желтуха, слабость, боли в правом подреберье, иногда крайне тяжелое течение с развитием печеночной комы. Механизм поражения гепаточитов не вполне ясен. Считают, что клетки разрушаются Т-киллерами, распознающими вирусный антиген, расположенный на мембране зараженного гепатоцита. В крови обнаруживают также иммунные комплексы, состоящие из HBsAg и антител к нему, которые, оседая в почках и суставах, вызывают их поражение.
Продолжительность и тяжесть болезни разных больных варьирует от стертого до фатального молниеносного (фулминантного) гепатита, на долю которых приходится до 1-2% смертей лиц старше 30 лет.
Основываясь на характеристике патогенеза и клиники HB болезнь принято относить к одной из следующих двух групп
1. Инфекция, имеющая исходом освобождение от вируса (то, что соответствует понятию «острая инфекция»). Она может протекать скрытно (инаппарантная инфекция), или быть клинически выраженной с желтухой, длящейся 4-5 недель. HBsAg в крови может быть, или может отсутствовать, но, если он есть, то обычно с исчезновением симптомов исчезает и HBsAg, появляющиеся в течение болезни, могут сохраняться годы после выздоровления.
2. Перспектирующая НВ инфекция. От 5% до 10% больных, у которых диагностирован гепатит В, становятся персистентно инфицированными и могут сохранять HBsAg в крови пожизненно. В дополонении к этому, от 5% до 10% персистенто инфицированные лица могут также иметь высокую концентрацию частиц Дейна, которые также могут персистировать пожизненно. Было установлено, что в мире насчитывется 200 млн перманентно инфицированных носителей HBV. Превалирование хронических носителей варьирует широко в разных частях мира, от 0,1% до 0,5% в Европе и США, до более 20% в китае и Юго-Западной Азии.
Все носители имеют антитела к РИыФп и у некоторых выявляются антитела к HBeAg. Те, кто не имеет Анти-HВe, могут иметь циркулирующий HBeAg – эти носители с высокой концентрацией частиц Дейна и циркулирующим HBeAg, по-видимому, более подвержены способности повреждения печени чем те, у которых обнаруживается только HBsAg, действительность этого предположения еще должна быть подтверждена. Такие люди являются, однако, гораздо более вероятными источниками болезни, чем носители только HBsAg. Имеются сообщения о ряде случаев мембра… гломерулонефрита у у HBsAg-положительных детей, и сообщается, что гломерулонефрит является следствием отложения иммунного комплекса JgY и HBeAg.
Механизм, посредством которого носители могут оставаться персистентно инфицированными и при этом оставаться бессимптомными носителями, неизвестен, однако, длительное носительство связывают с хроническим гепатитом у иммунодефицитных пациентов, а также тех, кто был инфицирован в неонатальном периоде, или в раннем детстве.
Гепатит В. Профилактика
1.
Неспецифическая – комплекс мероприятий, направленных на предупреждение наиболее распространенного механизма передачи – парэнтедиального (кровь в кровь).
2. Специфическая. Для иммунизации используют убитые вакцины, изготовленные из HBsAg, выделенного из крови носителей; вакцины, полученные на основе генно-инженерных технологий. Обязательной иммунизации подлежит медицинский персонал, пациенты, которые по роду заболевания являются постоянными реципиентами крови и ее продуктов. В связи с высокой распространенностью подростковой наркомании рекомендована иммунизация этой группы риска, а также (по показаниям) других групп населения.
Новорожденных от инфицированных от HBV матерей, лиц с вероятностью случайного заражения можно защитить введением препарата, изготовленного из крови иммунизированных доноров – HBYg.
Гепатит В. Лечение.
В отдельных случаях помогает терапия с помощью альфа- интерферона.
Вирусные гепатиты представляют большую разнородную по этиологии, но схожую по клиническим проявлениям группу тяжелых по последствиям заболеваний, широко распространенных в мире. Многие вирусы могут вызывать среди прочих действий и поражения печени (например, некоторые серотипы ECHO- вирусов), однако имеется большая группа обладающих преимущественно гепатотропным действием вирусов. Они по эколого - эпидемиологическим особенностям могут быть разделены на две группы - с преимущественно фекально - оральным механизмом передачи (вирусы гепатитов А и Е) и с парентеральным (гемоконтактным) путем передачи (В, С, G, D). Вирус гепатита D (дельта) является дефектным вирусом - сателлитом вируса гепатита В, передаваемым парентерально и вертикально (от матери плоду). Вирус гепатита А - энтеровирус 72, В- гепадновирус, С и G- флавивирусы, D- неклассифицированный вирус, Е- калицивирус.
Вирус гепатита В (HBV) вызывает сывороточный гепатит , относится к семейству гепадновирусов - оболочечных ДНК - вирусов, вызывающих гепатиты у различных видов животных (сурков, уток и др.).
Гепатит В - серьезная проблема здравоохранения во всем мире. Этому способствует рост заболеваемости, частое формирование неблагоприятных исходов (хронический гепатит, цирроз печени, гепатокарцинома, довольно высокая летальность).
Гепадновирусы поражают преимущественно клетки печени. Геном HBV представлен двуцепочечной кольцевой молекулой ДНК, наружная цепь длиннее внутренней.
Цикл репродукции HBV очень сложен и проходит через промежуточное звено - РНК (ДНК РНК ДНК), т.е. с механизмом обратной транскрипции. При транскрипции вирусного генома в ядре гепатоцита клеточная ДНК - зависимая РНК - полимераза синтезирует два типа мРНК - большего размера (прегеном) и меньшего размера (для синтеза вирусных белков). Прегеном и вирусная ДНК - полимераза упаковываются в капсид и переносятся в цитоплазму. Под действием вирус - индуцированной обратной транскриптазы на матрице прегенома (РНК) синтезируется новая минус - нить ДНК. Вирионная ДНК - полимераза на минус - цепи синтезирует плюс -цепь. Если вирусная двухцепочечная ДНК не вступает в дальнейшую репликацию, сформировавшийся нуклеокапсид, проходя через мембрану клетки, покрывается суперкапсидом и отпочковывается от клетки.
Строение и антигенная структура.
Вирусные частицы размером 42 - 45 нм (частицы Дейна ) имеют достаточно сложное строение и включают ДНК, ассоциированную с ней ДНК - полимеразу и четыре антигена - поверхностный (HBs Ag - “австралийский”), сердцевинный или коровский (HBc Ag или cor Ag), антиген инфекционности (HBe Ag, выявляемый в крови при активной репликации HBV) и наименее изученный HBx Ag.
Циркулирующие штаммы HBV отличаются по антигенной структуре HBs антигена. В его составе имеется общий антиген, обусловливающий перекрестный (между субтипами) иммунитет и четыре типоспецифических антигенных детерминанты и соответственно четыре субтипа HBs Ag (и HBV ).
С учетом сложной антигенной структуры вируса гепатита В, в диагностике данной инфекции используют целый ряд маркеров инфицирования, в т.ч. антигены (HBs Ag, HBc Ag, HВe Ag) и соответствующие им антитела (анти - HBs, анти - HBc и анти - HВe).
Важное значение для определения прогноза и тактики лечения больных гепатитом В имеет выделение двух качественно различных биологических фаз развития HBV - репликативной и интегративной . При репликативной фазе (т.е. массовом размножении вируса) вирусная ДНК - полимераза реплицирует ДНК HBV и все вирусные субкомпоненты и белки копируются в большом количестве. При интегративной фазе развития (т.е. когда вирусные частицы не подвергаются дальнейшей репликации) геном HBV встраивается в геном гепатоцита. В процессе интеграции основную роль играет фрагмент, несущий ген, кодирующий HBs антиген, поэтому при этой фазе идет преимущественное образование HBs Ag. Следовательно, биологические стадии HBV отличаются спектром выявления маркеров инфицирования. Для стадии репликации характерно выявление ДНК HBV , HBe Ag и (или) анти - HBc - IgM , возможно - HBs Ag. В стадии интеграции преобладает HBs Ag, анти - HBe, анти - HBc - IgG.
Эпидемиологические особенности.
Вирус гепатита В распространяется эволюционно сложившимися естественными и искусственными путями распространения. Для эффективного заражения оказывается достаточным введение 0,0000007 мл инфицированной крови (искусственные парентеральные пути заражения - через медицинские манипуляции) . Среди естественных путей - вертикальный (от матери - потомству), половой и контактный (семейный) - “гемоконтактный” (Л.М. Шляхтенко и др., 1990,1998). Передача возбудителя обеспечивается устойчивостью во внешней среде, вирус передается при контакте с кровью и другими биологическими жидкостями организма (слюна, сперма, содержимое носоглотки, вагины и др.). Факторами передачи могут быть различные предметы личной гигиены (зубные щетки, бритвенные и маникюрные приборы, мочалки, расчески и др.). В последние годы увеличилось значение наркозависимого и полового пути передачи.
Клинико - патогенетические особенности.
Орган - мишень для вируса гепатита В - печень. Поражение гепатоцитов напрямую не связано с непосредственным действием вируса (цитопатического эффекта нет), а с иммунными (аутоагрессивными) реакциями хозяина, связанными с модификацией клеточных мембран вирусными белками. Аутоагрессия реализуется Т - цитотоксическими лимфоцитами и другими киллерными клетками, выработкой аутоантител против тканей печени. Поражения печени могут быть в виде острой и хронической форм различной тяжести.
Постинфекционный иммунитет длительный, направлен против основного протективного HBs антигена, обусловлен вируснейтрализующими анти - HBs антителами.
Методы диагностики .
В основе лабораторной диагностики - ИФА и ПЦР.
HBs антиген - основной и первый маркер инфицирования HBV. Его элиминация и появление анти - HBs - антител является непременным условием выздоровления. Анти HBs - антитела - показатель перенесенной инфекции.
HBc антиген - сердцевинный антиген, белок нуклеокапсида, выявляемый только в ядрах гепатоцитов, но отсутствующий в чистом виде в крови. Большое диагностическое значение имеет определение в крови анти- HBc - IgM . Эти антитела при остром гепатите выявляются раньше, чем антитела к другим вирусным антигенам. АнтиHBc -IgM выявляют у 100% больных острым гепатитом В, как HBs - позитивным, так и HBs - негативным. Анти HBc - антитела могут быть единственным маркером вируса гепатита В в фазу “окна”, когда в крови не удается выявить ни HBs антиген, ни антител к нему.
Выявление анти- HBc -IgM сочетается с выявлением ДНК вируса и ДНК - полимеразной активности (т.е. показателями продолжающейся репликации вируса) и активностью патологического процесса в печени. Анти HBc - IgG - маркер перенесенного инфицирования HBV.
HBe Ag - антиген инфекционности, циркулирует только при наличии HBs антигена. Его наличие в сыворотке крови коррелирует с выявлением ДНК вируса, полимеразной активностью и с продукцией полных вирусных частиц, т.е. с активной репликацией вируса. Длительность циркуляции HBe антигена - важный прогностический признак. Его выявление через два месяца с начала заболевания - признак вероятного развития хронического гепатита. В большинстве случаев происходит смена HBe Ag на антиHBe - антитела, что является маркером завершенной репликации вируса гепатита В.
Важную диагностическую информацию представляют методы выявления ДНК HBV . В ряде случаев при отсутствии в крови HBs антигена, а также серологических маркеров вирусной репликации (HBe Ag , анти HBcor - IgM ) , о продолжающейся репродукции вируса в печени можно судить по результатам молекулярной гибридизации нуклеиновых кислот (МГНК) и ПЦР. Используя технику ПЦР, можно определить и подтип HBs антигена.
Специфическая профилактика в настоящее время осуществляется с использованием рекомбинантных вакцин (“Энжерикс В”, “Рекомбивакс В” и др.), полученных методами генной инженерии на культурах дрожжей Saccharomyces cerevisae. Рекомбининтный клон дрожжей вырабатывает поверхностный антиген HBV. Эффективность - 95% , продолжительность - не менее 5 - 6 лет. Предусмотрена трехкратная иммунизация - сразу после рождения, через 1 - 2 месяца, до конца первого года жизни ребенка. Для экстренной профилактики контактным может применяться донорский иммуноглобулин, содержащий антитела к HBV.
№ 35 Возбудители гепатитов А и Е. Таксономия. Характеристика. Лабораторная диагностика.
Специфическая профилактика.
Острая инфекционная болезнь, с лихорадкой, поражением печени. Антропоноз.
Таксономия, морфология, антигенная структура:
Семейство Picornaviridae
род Hepatovirus
.
Типовой вид -имеет один серотип. Это РНК-содержащий вирус, просто организованный, имеет один вирусоспецифический антиген.
Культивирование:
Вирус выращивают в культурах клеток. Цикл репродукции более длительный, чем у энтеровирусов, цитопатический эффект не выражен.
Резистентность:
Устойчивостью к нагреванию; инактивируется при кипячении в течение 5 мин. Относительно устойчив во внешней среде (воде).
Эпидемиология
.
Источник-больные. Механизм заражения - фекально-оральный. Вирусы выделяются с фекалиями в начале клинических проявлений. С появлением желтухи интенсивность выделения вирусов снижается. Вирусы передаются через воду, пищевые продукты, руки.
Болеют преимущественно дети в возрасте от 4 до 15 лет.
Патогенез:
Обладает гепатотропизмом. После заражения репликация вирусов происходит в кишечнике, а оттуда через портальную вену они проникают в печень и реплицируются в цитоплазме гепатоцитов. Повреждение гепатоцитов возникает в результате иммунопатологических механизмов.
Клиника.
Инкубационный период - от 15 до 50 дней. Начало острое, с повышением т-ры и тошнотой, рвотой). Возможно появление желтухи на 5-й день. Клиническое течение заболевания легкое, без особых осложнений. Продолжительность заболевания 2 нед. Хронические формы не развиваются.
Иммунитет.
После инфекции - стойкий пожизненный иммунитет, связанный с IgG. В начале заболевания в крови IgM, которые сохраняются в организме в течение 4 месяцев и имеют диагностическое значение. Помимо гуморального, развивается и местный иммунитет в кишечнике.
Материал для исследования - сыворотка и испражнения. Диагностика основана главным образом на определении в крови IgM с помощью ИФА, РИА и иммунной электронной микроскопии. Этими же методами можно обнаружить вирусный антиген в фекалиях. Вирусологическое исследование не проводят.
Лечение.
Симптоматическое.
Профилактика.
Неспецифическая профилактика. Для специфической пассивной профилактики используют иммуноглобулин. Иммунитет сохраняется около 3 мес. Для специфической активной профилактики – инактивированная культуральная концентрированная вакцина. Рекомбинантная генно – инженерная вакцина.
Возбудители гепатитов В, С,
D
. Таксономия. Характеристика. Носительство. Лабораторная диагностика.
Специфическая профилактика.
Вирус гепатита В
-
семейство Hepadnaviridaeрод Orthohepadnavirus.
Морфология:
ДНК-содержаший вирус сферической формы. Состоит из сердцевины, состоящей из 180 белковых частиц, составляющих сердцевинный НВс-антиген и липидсодержащей оболочки, содержащей поверхностный HBs-антиген. Внутри сердцевины находятся ДНК, фермент ДНК-полимераза, обладающая ревертазной активностью, и концевой белок НВе-антиген.
Геном представлен двунитевой ДНК кольцевой формы.
Культуральные свойства
.
Не культивируется на куриных эмбрионах, не обладает гемолитической и гемагглютинирующей активностью. ВГВ культивируется только в культуре клеток.
Резистентность
.
Высокая к факторам окружающей среды и дезинфицирующим веществам. Вирус устойчив к длительному воздействию кислой среды, УФ-излучению, действию спирта, фенола.
Антигенная структура
.
Сложная. В суперкапсиде вируса находится HBs-антиген, который локализован в гидрофильном слое на поверхности вириона. В формировании HBs-антигена участвуют 3 полипептида в гликозилированной форме:preSl - большой полипептид; preS2 - средний полипептид; S - малый полипептид.
Эпидемиология:
Развитие инфекционного процесса при попадании в кровь. Заражение происходит при парентеральных манипуляциях (инъекциях, хирургических вмешательствах), переливании крови.
Патогенез и клиника заболевания.
Инкубационный период 3-6 месяцев. Инфекционный процесс наступает после проникновения вируса в кровь. ВГВ из крови эндоцитозом проникает в гепатоцит. После проникновения вируса происходит достраивание плюс-нити ДНК ДНК-полимеразой до полноценной структуры. Клиническая картина характеризуется симптомами поражения печени, в большинстве случаев сопровождается развитием желтухи.
Иммунитет.
Гуморальный иммунитет, представленный антителами к HBs-антигену, защищает гепатоциты от вируса, элиминируя его из крови.
Клеточный иммунитет освобождает организм от инфицированных гепатоцитов благодаря цитолитической функции Т-киллеров. Переход острой формы в хроническую обеспечивается нарушением Т-клеточного иммунитета.
Микробиологическая диагностика.
Используют серологический метод и ПЦР. Методами ИФА и РНГА в крови определяют маркеры гепатита В: антигены и антитела. ПЦР определяют наличие вирусной ДНК в крови и биоптатах печени. Для острого гепатита характерно обнаружение HBs антигена, НВе антигена и анти-HBc-IgM антитела.
Лечение.
Использование интерферона, интерфероногенов: виферона, амиксина, ингибитора ДНК-полимеразы, препарата аденинрибонозида.
Профилактика.
Исключение попадания вируса при парентеральных манипуляциях и переливаниях крови (применением одноразовых шприцев, проверкой на гепатит В по наличию HBs-антигена в крови доноров крови).
Специфическая профилактика осуществляется вакцинацией рекомбинантной генно-инженерной вакциной, содержащей HBs-антиген. Вакцинации подлежат все новорожденные в первые 24 часа жизни. Длительность поствакцинального иммунитета - не менее 7 лет.
Вирус гепатита С
относится к семейству Flaviviridae
роду Hepacivirus
.
Морфология.
Сложноорганизованный РНК-содержащим вирус сферической формы. Геном представлен одной линейной «+» цепью РНК, обладает большой вариабельностью.
Антигенная структура.
Вирус обладает сложной антигенной структурой. Антигенами являются:
1. Гликопротеины оболочки
2. Сердцевинный антиген НСс-антиген
3. Неструктурные белки.
Культуральные свойства
.
ВГС не культивируется на куриных эмбрионах, не обладает гемолитической и гемагглютинирующей активностью. Резистентность.
чувствителен к эфиру, УФ-лучам, нагреванию до 50С.
Эпидемиология.
Заражение ВГС аналогично заражению ВГВ. Наиболее часто ВГС передается при переливаниях крови, трансплацентарно, половым путем.
Клиника:
Часто встречаются безжелтушные формы, течение инфекции в острой форме, в 50 % случаев процесс переходит в хроническое течение с развитием цирроза и первичного рака печени.
Микробиологическая диагностика:
Используются ПЦР и серологическое исследование. Подтверждением активного инфекционного процесса является обнаружение в крои вирусной РНК ПЦР. Серологическое исследование направлено на определение антител к NS3 методом ИФА.
Профилактика и лечение.
Для профилактики – тоже, что и при гепатите В. Для лечения применяют интерферон и рибовирин. Специфическая профилактика – нет.
Вирус гепатита
D
-
дефектный вирус, не имеющий собственной оболочки. Вирион имеет сферическую форму, который состоит из однонитчатой РНК и сердцевинного HDc-антигена. Эти белки регулируют синтез генома вируса: один белок стимулирует синтез генома, другой - тормозит. Различают три генотипа вируса. Все генотипы относятся к одному серотипу.
Резервуаром BFD в природе являются носители ВГВ. Заражение BFD аналогично инфицированию ВГВ.
осуществляется серологическим методом путем определения антител к BFD методом ИФА.
Профилактика:
все те мероприятия, которые используют для профилактики гепатита В. Для лечения используют препараты интерферона. Вакцина против гепатита В защищает и от гепатита D.
Гепатит Е
Антропоноз, фекально – оральным механизмом передачи.
Таксономия
: семейство Caliciviridae
.
Недавно переведен из семейства в группу гепатит Е-подобных вирусов.
Структура.
Вирион безоболочечный, сферический.. Геном - однонитевая плюс-РНК, которая кодирует РНК-зависимую РНК-полимеразу, папаинподобную протеазу и трансмембранный белок, обеспечивающий внедрение вируса в клетку.
Эпидемиология, клиника.
Основной путь передачи - водный. Инкубационный период 2-6 недели. Поражение печени, интоксикацией, желтухой.
Иммунитет.
После перенесенного заболевания стойкий.
Микробиологическая диагностика
:
1) серологический метод - в сыворотке, плазме крови с помощью ИФА определяют: антитела к вирусу (анти-HEVIgM, анти-HEVIgG); 2) молекулярно-генетический метод - применяют ПЦР для определения РНК вируса (HEVRNA) в кале и в сыворотке крови больных в острой фазе инфекции.
Лечение.
Симптоматическое. Беременным рекомендуется введение специфического иммуноглобулина.
Профилактика.
Неспецифическая профилактика - улучшение санитарно-гигиенических условий и снабжение качественной питьевой водой. Созданы неживые цельновирионные вакцины, разрабатываются рекомбинантные и живые вакцины.